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等待期与否引理赔纠纷 法院调解化解矛盾

2017年11月10日 17:10:42 来源: 新华网

    【案情介绍】

    江阴的吴某想为其刚出生的女儿吴小某购买一份人身保险,遂于2016年9月26日以吴小某为被保险人向保险公司投保了平安少儿平安福终身寿险及附加少儿重疾险,保险条款约定“从本合同生效之日起90日内,被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的重大疾病、少儿特定疾病或特定轻度重疾,保险公司不承担保险责任,这90日的时间称为等待期”。双方还约定保险合同自2016年10月1日起生效,吴某于当日交清了第一期保费。保险合同签订后,2016年12月26日,吴小某就因病住院。并于2017年1月4日经医院确诊为恶性肿瘤。于是吴某向保险公司理赔,保险公司却以本次事故发生在等待期内作出不予理赔的决定。吴小某向江阴法院起诉要求保险公司支付理赔款39万元。案件起诉至法院后,法官组织双方进行调解。

    【调解结果】

    经法院释明并作双方当事人的调解工作,保险公司主动将39万元理赔款给付吴小某,吴小某向法院申请撤诉。

    【裁判说理】

    江阴法院审理认为:双方约定了保险合同自2016年10月1日起生效,在生效后的90日内,也即2016年12月26日吴小某入院,但当天并未确诊为恶性肿瘤,吴小某的确诊时间为2016年1月4日,已经过了90日的等待期,故保险公司应赔付吴小某理赔款39万元。后经法院释明并作双方当事人的调解工作,保险公司主动将39万元理赔款给付吴小某,吴小某向本院申请撤诉。

    【法官评析】

    保险等待期,又称观察期,或免责期,是指寿险合同在生效的指定期间内,即使发生保险事故,受益人也不能获得保险赔偿,这段时期称为等待期,等待期的设立主要是为了防止投保人明知道将发生保险事故,而马上投保以获得利益的行为。因为保险是承担未知的、有可能发生但还没有发生风险,而不是已知已存在的确切的事,保险公司设置等待期也是为了防止带病投保造成的对以健康体投保的人的不公平,控制保险公司的经营风险。

    本案中的争议焦点为等待期的保险条款是否生效以及如何计算等待期。本案中,对于等待期的免责条款保险公司以加黑加粗的方式向投保人进行了提示,且投保人吴某对保险公司履行了明确说明义务在投保提示书上予以了签字确认,故认定保险公司履行了等待期免责的明确说明义务,该条款生效,被保险人吴小某在等待期90日内经确诊为本附加险合同约定的重大疾病的,保险公司不承担保险责任。对于本案的等待期如何计算,本院认为本案的合同生效时间为2016年10月1日,吴小某因病住院时间为2016年12月26日,保险公司依照住院时间认为保险事故发生在合同生效后的90日内,但根据保险条款的约定,被保险人需在合同生效后的90日内首次发病并经医院确诊为重大疾病的,保险公司才不予理赔,本案的吴小某住院虽然在90日的等待期内,但其确诊时间已经过了90日的等待期,故保险公司应予理赔。(任金花 陈琳)

    

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