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隐瞒高血压病史得了直肠癌保险公司该不该赔?

2018年03月26日 17:59:24 来源: 新华网

    投保人陈某为其丈夫张某,在保险公司购买了一份终身重大疾病保险。可是在连续缴纳一年半保费后,张某被医院诊断出肠部恶性肿瘤,在向保险公司理赔时,保险公司却以投保人投保时未如实告知被保险人患有高血压、高血脂、肾结石等疾病为由拒赔。近日,相城法院对这起人寿保险合同纠纷案作出了判决,被告保险公司应全额赔偿被保险人张某保险金20万元。

    陈某是被告保险公司业务员,2016年3月,她为丈夫陈某投保了某终身重大疾病保险,每年交付保费7780元,交付时间为30年,期间如果发生重大疾病时保险公司应给付20万元保险金,给付后保险合同随即终止。合同签订后,张某按月缴纳保费。2017年8月张某因便频、便血等去医院治疗,被确诊为直肠癌,后赴上海手术,恢复良好后出院。2017年9月底,张某向保险公司申请给付重大疾病保险金20万元。保险公司收到申请后,认为张某在投保时保险公司的健康告知问卷中,关于是否有健康异常选项全部勾选了“否”,但在张某申请理赔过程中,公司通过例行调查发现张某多年体检结果显示其存在高血压、高血脂、肾结石等情况。同时在上海医院就诊病例显示便频两年余,间断大便带血一年。因此,认为张某在投保时未如实告知健康异常状态,不符合承保条件。随后,保险公司向张某发出了“解除保险合同的通知”。张某向保险公司理赔遭拒后,一纸诉状将保险公司告上了法院。

    法院经审理认为,第一,本案中原告的如实告知义务与被告的说明义务应相结合。被保险人和投保人对于保险合同格式条款中健康问卷调查均选择“否”,并不能免除被告的主动询问和调查义务。第二,被告未有证据证实,原告未告知其的高血压等病情足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率,原告患直肠癌所导致的保险事故与高血压等病情之间并没有法律上的因果关系(便频及大便带血与直肠癌之间也没有必然的因果关系)。被告拒绝理赔,解除合同的理由不能成立。因此,原告于2017年8月被诊断为直肠癌,属于双方约定的保险事故,被告应按照双方保险合同约定和法律规定给付原告保险金20万元。

    法官提醒:

    投保人或被保险人:首先,投保前应仔细询问保险保障的范围、保险费的缴纳、退保时的权利以及其他自己关心的事项,遇到任何疑问要及时向保险公司咨询;其次,要谨慎对待保险业务人员的承诺,一切不符合保险条款规定的口头承诺,不要轻易相信;第三,保险合同是最大诚信合同,投保人或被保险人应根据诚实信用原则,尽到自身的如实告知义务。

    保险公司:对业务操作应进一步规范,除格式条款外,对保险专业术语、专业知识特别是关键免责条款,提醒对方免除和限制其责任的条款,并让投保人签字认可。针对保险公司业务员或代理人投保本公司险种,保险公司更要尽到足够的说明义务,应由其他业务人员对免责条款进行明确说明。否则,在法律没有特殊规定的情况下,一旦投保人主张保险公司没有尽到说明义务,保险公司将面临诉讼风险。此外,还应对人寿保险的被保险人身体状况进行相关体检或要求其提供体检报告,尽到询问和调查义务。(徐永明 方 芳)

    

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