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“1天10支烟,动辄半斤酒” 投保人生病后保险公司拒赔? 法院判决:赔付50万

2019年06月27日 11:12:21 来源: 苏州市虎丘区人民法院

    一年前购买了数款保险产品,之后因病住院治疗,保险公司以“隐瞒事项”为由拒绝理陪,张先生无奈之下对簿公堂。近日,苏州市虎丘区人民法院依法判决,被告保险公司支付原告理赔款共计50万元。

    投保当天即入院,长期饮酒吸烟

    2017年2月,张先生的妻子王某为其投保了重大疾病险、寿险、附加医疗保险等多款产品,并支付了两年期保险费2.7万余元。当天,张先生因痔疮发作入院,10天后出院,出院记录载明:现已基本痊愈,超声提示:肝区回声不均匀,脾脏肿大。

    到2018年5月,张先生再次入院,经诊断为肝恶性肿瘤,进行了脾切除术。出院后,张先生向保险公司申请理赔。

    “去年因痔疮做过手术,除此之外,没有住过院。”保险公司进行理赔询问时,张先生陈述,“之前因为开饭店,应酬比较多,喝酒每次半斤左右白酒,一个月十来天,但自从去年手术后,喝酒比较少了,吸烟10支/天。”

    保险公司:投保前疾病未如实告知

    2018年7月,保险公司通知张先生其理赔申请拒付,要求解除合同并退还保费,理由是:投保前疾病未如实告知。于是,张先生诉至法院,要求被告赔付重大疾病基础保险金30万元,特定重大疾病额外保险金18万元,以及医疗费、住院津贴等合计50万元。

    庭审中,被告保险公司辩称,原告在与被告订立保险合同时,并没有将其投保前的疾病如实告知。此外,对于其吸烟饮酒的情况,没有向被告如实反映。投保单中是否吸烟喝酒等询问事项,被保人和投保人处均勾选为“否”。据本案保险合同的销售人员李某陈述,询问事项其是大致念给张先生的,是笼统询问而不是一个一个询问的,比如“视力障碍或失明、视网膜出血或剥离、视神经病变……”笼统询问为“眼睛有没有毛病”。

    未能证明投保人故意或重大过失

    法院认为,案涉重大疾病保险、附加住院费用医疗保险、附加住院津贴医疗保险等是当事人的真实意思表示,属合法有效,各方均应严格按约履行。依照我国保险法,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知;投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

    “本案的争议焦点为:案涉保险的投保人,也就是张先生的妻子王某,是否因故意或重大过失未履行如实告知义务,从而被告可以不给付保险金?”承办法官表示,首先,案涉保险合同投保当日,原告陈述其独自去医院检查,检查后即将结果交给了护士,医生未告知异常,自己未察觉异常,未向妻子说过脾肿大。此外,“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。”本案中,投保单中询问事项是由被告方销售人员李某勾选,李某陈述其是笼统询问而不是逐个询问。因此,可以认定投保人王某不存在不告知重要事实的故意或重大过失。其次,被告未举证证明王某未如实告知其丈夫平时抽烟喝酒、因肛门肿痛住院等情况,对保险合同是否订立具有决定性影响。再次,被告亦未举证证明“肝区回声不均匀,脾脏肿大”、“一天吸烟十支”、“一月中十来天喝酒半斤”等对案涉出险疾病有严重影响。

    综上,鉴于被告应对投保人违反如实告知义务存在故意或重大过失,以及未如实告知内容对保险事故的发生有严重影响承担举证责任,未能举证或举证不足将承担相应的责任,法院最终判决如上。(艾家静)

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