在医疗服务管理和支付方式的革新中，DRG（诊断相关组）模式扮演着重要角色。这一模式通过将医院病例按疾病类型和治疗过程进行分类，形成不同的“相关组”，旨在优化医疗服务的效率和质量，同时提升医疗费用的透明度和可控性。
常州市于2019年5月启动DRG改革试点工作，致力于实施严格的“一主”策略，即严格遵循国家DRG分组方案的标准。在国家医保局制定的三个阶段——顶层设计（制定分组方案）、模拟运行和实际付费的指导下，确保了改革的每一步都紧密跟随国家政策和指导原则。
在推进DRG体系的过程中，常州市采取了包含三个方面的辅助策略：首先，优化基层病组管理，旨在加强基层医疗机构的资源配置和管理，确保医疗服务在各级医疗机构之间的均衡分配，促进有效的分级诊疗体系运行；其次，强化中医病组的支持，以保护和发展传统中医药，结合现代医疗技术提升中医药的整体水平和应用范围；最后，鼓励重点学科病组的发展，通过对某些特定病种和医学领域的重点投入，促进医学新技术的研究和应用，从而提高医疗服务的整体质量和创新能力。这“三辅”策略共同构成了常州市DRG实施的核心，不仅优化了医疗资源分配，还增强了医疗服务的综合效能，对于提升医保基金使用效率和实现分级诊疗目标具有重要意义，标志着常州市医疗体系改革的关键步骤。
一主：DRG实施过程中严格遵循国家标准执行
常州市在DRG实施中坚持一项核心原则：严格执行国家DRG分组方案的标准。这不仅保证了诊疗活动的科学性和规范性，而且确保了医疗服务质量的一致性。这种做法的重要性体现在两个方面：
一是统一的数据分组与权重计算。常州市对所有DRG付费医院的住院数据进行统一分组，并实施同病组同权重的原则。病组权重值是通过将某DRG病组的次均费用除以全市所有病组的次均费用来计算的。此外，各医院的总权重是由其所有病组权重数的总和构成，而全市总权重则是由所有DRG付费医院的总权重之和构成。这种做法有助于确保不同医院间在费用计算上的一致性和公平性。
二是符合国家标准的数据要求。常州市的相关DRG技术标准是由市医保部门和卫生健康部门联合发布并动态调整的，全市统一执行。而其中的疾病分类、手术操作、医保结算清单等，均遵循国家医保局公布的标准。病案首页的执行标准遵循国家卫健委的标准，而药品、诊疗项目、医用耗材编码则统一执行国家省医保标准。这表明常州市在执行DRG分组方案的过程中，严格遵循国家标准，确保了数据的准确性和标准化。
在这些措施的基础上，常州市DRG实施在策略上确保了医疗服务质量和公平性。通过严格遵循国家标准，常州市的DRG分组方案能够有效地进行医疗费用控制，同时提升医疗服务的效率和质量。这不仅提高了患者的医疗体验，也为医疗保险系统的可持续性提供了支持。
三辅：基层病组——同城同价的突出
在常州市的DRG付费办法中，“基础病组”概念是为了促进分级诊疗而设立的，这些病组实施“同病同价”的付费模式，意味着对于相同诊断的病例，无论患者在哪家医院接受治疗，其医保支付标准是一致的。该策略的实施有以下几个显著的优势：一是促进分级诊疗。通过基础病组病例的设立，从而鼓励患者在基层医疗机构就诊，减轻大医院的压力。二是享受同病同价机制。这一机制确保了患者在常州市范围内任何一家定点医院接受治疗时，所支付的医疗费用是一致的。三是优化医疗资源配置。通过基础病组的实施，可以更合理地分配医疗资源。四是提高基层医疗服务水平。随着越来越多的患者选择在基层医疗机构就诊，这些机构的服务水平和能力得到了提升。
结合数据可见，常州市三级、二级医疗机构基础组成倍下降，一级医疗机构基础组增长显著。该策略有效推动了常州市分级诊疗体系的发展，优化了医疗资源配置。数据显示，不同等级医院在基础组占比方面存在差异，这反映出基层医疗机构在接受更多普通病例方面正在发挥更大作用。同时，“同病同价”机制增强了医疗服务的公平性，鼓励患者在基层机构就诊，有效减轻了大医院的负担。这些措施不仅提高了基层医疗服务水平，也提升了医保基金的使用效率，为患者提供了更优质、公平的医疗服务。
三辅：中医病组——倾斜政策扶持国粹
常州市在DRG体系下对中医病组的重视，不仅是对传统医学的尊重，更是对中医药在现代医疗体系中不可替代价值的肯定。根据《常州市试点中医优势病种按疗效价值付费考核办法》文件，常州市确立了多种中医优势病种，并对每种病种设定了绩效考核指标。这些病种包括但不限于项痹、桡骨骨折、膝痹、缺血性中风、肾衰病、肺风痰喘、混合痔、久痢（大瘕泻）、滑胎、风眩、尪痹以及肛裂等。
通过这些中医优势病种的设定和绩效考核办法的实施，反映了常州市对传统中医治疗方法的重视和推广。通过设定具体的治疗指标和考核标准，常州市不仅提高了中医治疗的质量和效果，还促进了中医与现代医疗体系的融合。这一做法增强了中医在当地医疗体系中的地位，为患者提供了更多元化的治疗选择。
在实施中医补偿限高后，全市的结付率从75.45%提升到了91.29%，提升了15.84个百分点，说明中医补偿限高政策对于整个市的中医医疗服务支付结构产生了正面影响。在DRG体系下，对中医病组的重视不仅提升了中医治疗的结付率，而且显著提高了中医治疗的经济效率和患者的可达性。这种政策扶持体现了对传统中医的尊重和对其在现代医疗体系中不可替代价值的肯定。提高了中医治疗的质量和效果，而且通过具体的治疗指标和考核标准的设定，促进了中医与现代医疗体系的融合，增强了中医在当地医疗体系中的地位，提供了更多元化的治疗选择。
三辅：重点学科病组——鼓励医学新技术发展
常州市还特别强调通过DRG体系鼓励医学新技术的发展。重点学科病组的支持不仅促进了医疗技术的创新，还提高了医疗服务的整体水平。通过对部分重点专科病种给予DRG付费倾斜，旨在优化医疗资源的合理配置，促进医疗机构的精细化管理，提升医疗技术水平，有效减轻患者的就医负担，同时保障医保基金的可持续发展。该策略通过完善病种的遴选、细化经办流程、加强医保管理等措施推进常州市重点学科病组的发展。
通过鼓励重点学科病组的背景下，结合数据推算出全年在该策略下职工增加权重213.86，居民增加权重174.00，全市增加权重387.86。在该策略下，显著提升了医疗技术水平和服务质量。通过精心遴选病种、细化经办流程、强化医保管理，医疗机构得到了有效的支持和激励。这反映出对新技术的鼓励及其在医疗服务中的应用。这种集中资源和关注的政策不仅促进了医疗技术的创新，还有效减轻了患者的经济负担，推动了医保基金的可持续发展。
随着“一主三辅”策略的实施，常州市的医疗体系改革迈出了坚实的步伐。“一主”策略中，严格遵循国家DRG分组方案的标准，确保了医疗服务的质量和公平性。“三辅”策略——优化基层病组管理、强化中医病组支持、鼓励重点学科病组的发展——进一步促进了医疗资源的合理分配和医疗服务的精细化管理。这种策略不仅实现了分级诊疗的目标，还显著提升了医保基金的使用效率。
展望未来，常州市在DRG实施方面拥有广阔的发展前景。期待通过持续的努力和创新，不仅在本市范围内实现更高效、公平的医疗服务，也为全国的医保改革提供了可借鉴的经验。