肝脏被称为“哑巴器官”，肝纤维化更是隐匿性极强的沉默慢病，早期没有痛感和明显不适，等到身体出现异常症状时，大多已错失最佳逆转治疗时机。针对肝病发现晚、患者就医拖、后续管护断层的难题，东南大学附属中大医院院长助理、中西医结合肝病中心主任祁小龙牵头，联合南京市疾控中心、玄武区卫生健康委及辖区10个社区卫生服务中心，共同开展南京市第一批公立医院与基层协同重大慢病防治中心建设项目——南京市肝纤维化管理体系建设项目，构建“三甲医院+基层卫生”的医社联动、分级协同防治肝病新模式。

  主动筛查“早排雷” 双向转诊“零跑腿”

  “张大爷，您这肝脏需要再进一步筛查肝纤维化的情况。”南京市民张大爷本是到家门口的玄武湖社区卫生服务中心开药，没想到却被医生“留了下来”。张大爷是位“老糖友”，属于2型糖尿病重点慢病管理人群，被玄武湖社区卫生服务中心纳入肝纤维化高危人群专项筛查名单。

  这次筛查，果然发现了平时没有在意的问题。玄武湖社区卫生服务中心家庭医生团队通过AI慢病助手系统，结合患者的基础疾病情况，发现张大爷存在肝纤维化高风险。社区家庭医生随即完成健康告知、登记管理和转诊对接。依托项目搭建的分级协同转诊机制，通过医联体线上转诊，将相关检查信息转至东南大学附属中大医院。随后，张大爷顺利转入中大医院肝脏健康管理中心接受专科系统化诊疗。

  中大医院感染性疾病科主任张群结合患者2型糖尿病基础病史、肝功能化验指标、代谢危险因素及社区初筛结果，开展多维度综合研判，并进一步为患者预约磁共振弹性成像专项检查，检查结果提示进展期肝纤维化。结合全套检查结果与患者个体情况，张群为其量身制定了专属诊疗方案，明确规范用药、定期复诊、动态监测肝功能及肝纤维化指标变化等核心诊疗要求。

  多科联动定制护肝方案 长效随访形成服务闭环

  在完成肝病专科诊疗评估后，张大爷前往慢病营养管理门诊接受专项健康指导。中大医院临床营养科主任金晖团队全面评估其日常饮食结构、运动习惯、体重指数及各项代谢指标，从科学膳食、规律运动、体重管控、生活方式优化等多个维度，定制个性化慢病干预方案。

  肝纤维化的发生发展往往与肥胖、糖尿病、血脂异常等代谢危险因素密切相关。通过肝病专科与慢病营养管理团队协作，患者在接受肝脏疾病诊疗的同时，也能同步开展血糖、体重和代谢风险管理，打破了单一病种诊疗局限，实现肝脏疾病治疗与全身代谢风险管理同步推进、一体管控。

  区别于传统“单次诊疗、一治了之”的就医模式，张大爷在三甲医院完成专科诊疗干预后，后续健康管理服务全面下沉至社区。按照项目标准化流程，玄武湖社区卫生服务中心家庭医生团队将对照中大医院诊疗意见，持续为患者提供肝功能复查、血糖管控、体重管理、膳食运动指导、用药依从性督导、肝纤维化风险再评估等常态化随访服务。

  在长期管护过程中，若患者出现指标异常、病情波动等情况，社区将第一时间联动上级医院，启动二次转诊与专科评估，真正形成“基层筛查、医院诊疗、社区随访、动态转诊”的完整服务闭环。该模式充分整合优质医疗资源，兼具三甲医院专科精准诊疗优势与基层医疗机构贴近群众、随访便捷、擅长慢病管护的特点，实现患者疾病全周期、分层级、连续性的规范化健康管理。

  推动慢性肝病防治关口前移 构建肝病防治新模式

  祁小龙说，作为慢性肝病进展的关键可逆病理阶段，肝纤维化是阻断病毒性肝炎、脂肪性肝病、酒精性肝损伤、代谢异常性肝病向肝硬化、重症肝病恶化的核心节点。因早期病症隐匿、无特异性表现，绝大多数患者无法自主察觉病情，极易错失早期干预、逆转病情的黄金窗口期，也是当前慢性肝病防控的核心痛点。

  为提高高危人群的早期识别能力，南京市立项开展的肝纤维化管理体系建设项目，通过“糖管佳”路径获取玄武区二型糖尿病患者的基本信息和检查结果，按照肝纤维化高风险人群“两步法”筛查流程，对辖区内2型糖尿病等重点人群开展风险筛查和健康管理。通过公改项目AI系统智能计算FIB-4评分，初步筛查肝纤维化，再转诊至中大医院进行诊疗。

  该项目聚焦肝纤维化这一慢性肝病进展的关键环节，围绕“防、筛、诊、治、管、康”全流程管理，推动慢性肝病防治关口前移，探索建立三甲医院与基层医疗卫生机构职责清晰、衔接顺畅、运行高效的分级协同防治体系。随着项目持续推进，南京市将进一步完善肝纤维化高危人群早期筛查、规范转诊、分层干预和长期随访机制，提升基层慢性肝病风险识别和健康管理能力，为筑牢居民肝脏健康屏障提供有力支撑。（张胤秋 刘敏 程守勤）